AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e 47 del DPR 445/2000
Io sottoscrittto
DICHIARO SOTTO LA MIA RESPONSABILITA’
| ✔ | di non essere stato positivo al Covid-19 ovvero di essere stato dichiarato guarito clinicamente o con tampone negativo; |
| ✔ | di non essere sottoposto alla misura di quarantena; |
| ✔ | di non essere entrato a contatto con soggetti positivi negli ultimi 14 giorni e/o di non provenire da aree di rischio secondo le indicazioni dell’OMS; |
| ✔ | di non presentare sintomi influenzali o da Covid-19. |
Inoltre, prendo atto che la presente autodichiarazione viene rilasciata in nome proprio e mi impegno a dare immediata comunicazione a Top Gym s.n.c. via Pastore, 1 20065 - Inzago (MI) C.F. | P.I. 09197700157 in caso di ogni variazione ad una delle condizioni di cui sopra informando anche il proprio medico curante. Inoltre dichiaro di essere informato e mi impegno, a rispettare tutti i regolamenti e protocolli adottati dalla società come misure anticontagio Covid-19. I dati personali sotto riportati saranno trattati esclusivamente per finalità di prevenzione dal contagio da COVID-19 come meglio indicato nell’Informativa ex art. 13 Regolamento UE, in esecuzione del Protocollo di sicurezza anti-contagio adottato dall’azienda e in ottemperanza al DPCM del 24 aprile 2020. SCARICA il PDF
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